投保期間患“系統性紅斑狼瘡” 人壽保險拒賠因不是“嚴重系統性紅斑狼瘡”

在保險公司購買了大病保險，投保期間患上系統性紅斑狼瘡，“這是合同上賠付的病種，但保險公司拒絕賠付，原因是不夠‘嚴重’。我愛人都住進ICU了，醫院下了病危通知，怎樣才叫嚴重呢?”楊先生說，多次問保險公司要關于“嚴重”的臨床評判標準，始終未果。

投保人：多器官受損住進ICU 保險公司稱不夠嚴重拒賠

“2018年，我愛人在人壽保險購買了《人保壽險無憂人生重大疾病保險(至尊版)》，每年保費5780元，交29年保終身，基本保險金額20萬元。”今年5月6日，楊先生說，去年夏天，妻子孫女士一直高燒不退，在老家華陰看病，由于當地醫療資源不足，導致病情加重，高燒休克，去年7月2日轉入陜西省人民醫院，住進重癥監護室，最后確診為系統性紅斑狼瘡，導致的肺部感染，腎臟、腸胃等多器官受損，當月10日出院后，轉入西安市第五醫院治療，“由于此病目前沒有治療方法，五臟六腑都受到了損害，但只能處于控制病情，在五院病情穩定后，我們就回家休養了，每日需要服用大量藥物控制病情，定期需要到醫院復查，確保病情在可控制范圍內。”

楊先生說，在這份保險中，大病保險中關于系統性紅斑狼瘡條款為嚴重性系統性紅斑狼瘡為賠償范圍，“我愛人在保險單生效期間得病，我們從去年7月至11月一直要求保險公司賠付，但一直沒有結果。去年11月，保險公司最終給出一份拒賠通知書，并稱原因是我愛人的病達不到嚴重程度，我們沒有簽字。我愛人尿蛋白嚴重，剛住到五院那幾天每天都輸入蛋白。那嚴重的標準到底是什么?保險公司只給我看合同上的內容，合同上1-5級的尿蛋白、尿沉渣都只是定性，沒有定量，這些癥狀我愛人也都有，病情最少也在第三級。保險合同上專業術語我們不懂，由于這個病人已經昏迷休克，住進重癥監護室，生命垂危，這樣都不屬于賠付條款，那么這個條款就有欺騙性。”楊先生說，賠不賠付應該有明確的評判標準，醫學上到底多少數值算是嚴重?他讓保險公司拿出具體的臨床數據，但保險公司始終也沒有出具。

人壽保險：需要先向上級匯報

孫女士2018年購買的中國人民人壽保險股份有限公司保險單上，合同內7.18條顯示，重大疾病指被保險人經保險公司認可的醫院的專科醫生確診，初次發生符合下列定義的疾病或初次接受符合下列定義的手術，本合同所列重大疾病中第一種至第二十五種為中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中列明的疾病，其余為該保險公司增加的疾病。孫女士所患疾病相關內容為第32種，嚴重系統性紅斑狼瘡性腎病。

保險合同中重大疾病第32種顯示，系統性紅斑狼瘡性腎病又稱狼瘡性腎炎。須經腎病病理檢查或臨床確診，并符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。其中，Ⅲ型(局灶及節段增生型)蛋白尿，尿沉渣改變。

記者在孫女士省人民醫院診斷證明書上看到，診斷為系統性紅斑狼瘡;膿毒癥休克;急性腸胃道感染;肺部感染，雙側胸腔積液;麻痹性腸梗阻;低蛋白血癥等，打印時間為2019年7月10日。西安市第五醫院的診斷證明上，病情診斷為系統性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎，心包積液(少量)，胸腔積液(少量)，雙肺間質病變;肺部感染;右腎囊腫，診斷日期為2019年7月19日。

而在人壽保險給孫女士的理賠拒付通知書上，記者看到，理賠結論為拒付且保險責任繼續有效，拒付理由為根據保險合同此次事故不屬于保險責任，理賠受理、完成時間均為2019年10月23日。

5月6日下午3時許，華商報記者聯系人壽保險負責處理此事的楊姓工作人員了解情況，對方稱不接受采訪。記者詢問無法賠付的原因，對方稱，需要先向上級匯報，隨后回復。截至6日晚7時許，記者未收到任何回復。

                                                                                                華商報記者 佘欣